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Lifestyle Medicine | Wellness Coaching

Historial de Salud para Mujer

Por favor rellena el siguiente formulario con tu Historial de Salud al menos 24 horas antes de tu Consulta Inicial. Esto hará que nuestra sesión sea mucho más productiva. Este documento es completamente confidencial y para uso interno.

Nombre completo: (requerido)

Email: (requerido)

Usuario de skype:

Teléfono:

Edad:

Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa:

Hijos:

Mascotas:

Lugar de residencia:

Ocupación:

Horas de trabajo por semana:

Horas de sueño por día (y si son continuas o interrumpidas):

Semanas de vacaciones al año:

Estatura:

Peso actual:

Peso hace 6 meses:

Principales preocupaciones de salud:

Otras metas o preocupaciones:

¿En qué etapa de tu vida te has sentido mejor?

¿Has tenido alguna enfermedad / hospitalización / lesión?

¿Tomas algún medicamento o suplemento?

¿Cómo es la salud de tus padres?

¿Sientes dolor o molestia en algún sitio?

¿Experimentas diarreas / estreñimiento / gases / distensión?

¿Tienes alguna alergia o sensibilidad? (alimentos, productos, etc.)

¿Tus menstruaciones son regulares? ¿Cuánto duran? ¿Hay dolor?

¿Estás en o cerca de la menopausia?

¿Usas o usaste algún método anticonceptivo hormonal?

¿Tienes o has tenido infecciones genitales o urinarias?

¿Estás bajo el cuidado de algún profesional de la salud? (médico/psicólogo/nutricionista)

¿Cómo es tu actividad física (regular/escasa/nula)? ¿Cómo te ejercitas?

¿Qué desayunas habitualmente?

¿Qué almuerzas habitualmente?

¿Qué cenas habitualmente?

¿Picas entre comidas? ¿Con qué frecuencia? ¿Qué cosas?

¿Cuántas sodas/jugos bebes al día?

¿Cuántos vasos de agua bebes al día?

¿Qué porcentaje de tus comidas son hechas en casa?

¿Dónde consigues el resto de tus comidas?

¿Tienes apoyo de familiares y/o amigos para cambiar tu estilo de vida?

¿Tienes antojos por azúcar/harinas, café, cigarrillos u otra cosa?

¿Qué es lo más importante que crees que debes hacer para mejorar tu salud?

¿Hay algo más que te gustaría compartir?

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